Przewlekłe zapalenie trzustki

 

Przewlekłe zapalenie trzustki to proces zapalny , który powoduje powstawanie postępujących oraz nieodwracalnych zmian morfologicznych w obrębie tego gruczołu. Dotyczy to części zewnątrzwydzielniczej ( odpowiada za trawienie pokarmów ) , oraz wewnątrzwydzielniczej 

( odpowiada za produkcję hormonów np, glukagonu , insuliny ) . Dochodzi do zastąpienia prawidłowej tkanki miąższu tkanką łączną włóknistą .

Czynniki etiologiczne

Etiologia choroby jest wieloczynnikowa . Wyróżnia się czynniki :

- Toksyczno - metaboliczne ( alkohol , palenie tytoniu , hiperkalcemia )

- Idiopatyczne 

- Genetyczne 

- Autoimmunologiczne

- Nawracające 

- Zaporowe ( zdwojenie trzustki , niedrożność przewodu trzustkowego).

Objawy kliniczne

Dominującym objawem u chorych cierpiących na przewlekłe zapalenie trzustki są dolegliwości bólowe jamy brzusznej , które występują okresowo lub mają charakter ciągły .

Najczęściej lokalizują się w okolicy nadbrzusza i mogą nasilać się po spożyciu alkoholu lub błędach dietetycznych . Może się zdarzyć , że ból ma charakter opasujący lub promieniuje do pleców. U części chorych dolegliwości bólowe pojawiają się nawet kilka lat przed postawieniem ostatecznego rozpoznania. 

W przypadku przewlekłego zapalenia trzustki , które jest wywołane nadużywaniem alkoholu , abstynencja może przyczynić się do zmniejszenia nasilenia dolegliwości bólowych. 

W większości przypadków ból ustępuje lub ulega znacznej redukcji w miarę czasu trwania choroby. 

Inne objawy wynikają z upośledzenia czynności zewnątrzwydzielniczej czyli nieprawidłowego trawienia tłuszczów , które objawia się pojawieniem stolców tłuszczowych . Zmniejsza się także wchłanianie składników odżywczych , doprowadzając do stopniowej utraty masy ciała. 

Dochodzi także do upośledzenia tolerancji glukozy lub rozwinięcie cukrzycy.

Objawy wynikające z zaburzeń funkcji wydzielniczej trzustki mogą pojawić się dopiero po wielu latach trwania choroby , gdy większość ( ponad 90 % ) narządu ulegnie zniszczeniu. 

Zdarza się , że w trakcie badania przedmiotowego wyczuwalny jest bolesny opór lub guz w nadbrzuszu . Mogą to być powikłania takie jak torbiel rzekoma lub guz zapalny trzustki. 

U chorych zaobserwowano wystąpienie niedożywienia . 

Ocena stanu odżywienia

Ocenę stanu odżywienia powinno się przeprowadzać biorąc pod uwagę :

- ocenę objawów klinicznych 

- ocenę wydzielania gruczołów zewnątrz - i wewnątrzwydzielniczych 

- pomiar składu ciała

- badanie gęstości kości

- ocenę nawyków żywieniowych 

- styl życia

Ocena kliniczna

Obejmuje rutynowe badania podmiotowe i przedmiotowe , ze szczególnym uwzględnieniem objawów związanych z żywieniem i czynników ryzyka ( nudności , anoreksja , ból, alkohol , palenie tytoniu ). Szczegółowe badania biochemiczne powinny być wykonywane 1-2 razy w roku. 

Zasady leczenia żywieniowego 

U chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki dochodzi do powstania niedoborów witamin rozpuszczalnych w tłuszczach ( A,D,E,K). Jest to konsekwencją działania kilku różnych mechanizmów i wynika ze złego wchłaniania substancji odżywczych i biegunek tłuszczowych ,

jak i ze zwiększonego zapotrzebowania energetycznego oraz zmniejszenia ilości przyjmowanych pokarmów. 

U co najmniej 25% pacjentów rozwija się zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej z zaburzeniami mineralizacji kości ( osteoporoza , osteomalacja , osteopenia ) .

Ze względu na niewłaściwe wydzielanie proteazy przez trzustkę mogą wystąpić niedobory witaminy B12 , cynku , wapnia, magnezu, tiaminy i kwasu foliowego . Do głównych celów leczenia żywieniowego należy zapewnienie odpowiedniej ilości spożywanych makro- i mikroelementów mimo złego wchłaniania , a także zapobieganie niedożywieniu lub jego leczenie. 

Ważna jest także całkowita abstynencja .

Chorym zaleca się stosowanie diety lekkostrawnej o średniej kaloryczności 35 kcal/kg m.c./24h. Z uwagi na często występujące u chorych zaburzenia gospodarki węglowodanowej podaż węglowodanów powinna być ograniczona .Dieta o średniej zawartości białka 

1,0-1,5 g/kg m.c./24 h jest na ogół dobrze tolerowana i wystarcza do zaspokojenia dziennego zapotrzebowania . Zazwyczaj 30 % całodziennej racji pokarmowej pokrywają tłuszcze (ok.2g/kg m.c.). W przypadku nieadekwatnego przyboru masy ciała lub dalszej jej utraty należy zwiększyć zawartość tłuszczów do 40 % zapotrzebowania kalorycznego .

Przy braku tolerancji tłuszczów w diecie lub utrzymywania się biegunek tłuszczowych należy zmniejszyć podaż tłuszczów do 0,5-1 g/kg m.c /24 h.

Z diety należy wykluczyć owoce i warzywa o działaniu wzdymającym . Są to m.in. kapusta , cebula , por, rośliny strączkowe , śliwki , czosnek . Zupy i sosy powinny być przygotowywane na wywarach warzywnych . Nie dozwolone używanie jest zasmażek. Warzywa i owoce powinny być gotowane lub rozdrobnione .

Zaleca się gotowanie w wodzie lub na parze , pieczenie w rękawie foliowym , pergaminie oraz duszenie bez obsmażenia . Należy unikać smażenia i duszenia z dodatkiem tłuszczu. 

Warto pamiętać , że w przypadku przeciwskazań lub braku możliwości stosowania żywienia dojelitowego należy wdrożyć całkowite żywienie pozajelitowe , które powinno trwać przez krótki okres , np. w ciężkim niedożywieniu przed zabiegiem chirurgicznym , gdy żywienie dojelitowe jest niewystarczające. 

Produkty dozwolone

- pieczywo przenne przygotowane z białej mąki ( sucharki, kajzerki, grzanki , chleb przenny , herbatniki i biszkopty o zmniejszonej zawartości tłuszczu ) 

-mąka ziemniaczana , chrupki kukurydziane , płatki owsiane , ryż biały , kaszka manna , kaszka kukurydziana , kaszka ryżowa .

- chudy twaróg , odtłuszczone mleko ( 1,5% ), odtłuszczone przetwory mleczne ( niskotłuszczowy jogurt oraz śmietana , kefiry ), jajko na miękko w ograniczonych ilościach ( jedno-dwa tygodniowo) 

- chuda szynka i polędwica , drób bez skóry , indyk , kaczka , cielęcina , chude ryby ( np. dorsz , sandacz , pstrąg, okoń )

- soczyste , młode warzywa np. marchew , dynia , kabaczki , pietruszka , seler , pomidory bez skórki , patisony , cukinia , pieczarki , bakłażan . Ziemniaki można spożywać w formie puree, klusek ziemniaczanych , gotowane w mundurkach . 

- jabłka bez skórki i gniazd nasiennych , brzoskwinie , morele , winogrona bez pestek , truskawki 

- tłuszcze w rozsądnych ilościach tj. masło, olej słonecznikowy , oliwa z oliwek 

- kawa zbożowa , herbata ziołowa lub owocowa , soki owocowe i warzywne , niegazowana woda mineralna 

- galaretki na żelatynie , kisiele , budyń 

- przyprawy - pietruszka , koperek , majeranek , 

Produkty zakazane

- chleb żytni , razowy , pieczywo graham ,wyroby cukiernicze - torty , pączki ,czekolada, chałwa , lody , smażone placki , ciasto francuskie , bułki maślane , orzechy , nasiona słonecznika, kasza gryczana

- tłuste mięsa , pasztet , kaszanka , salceson , ryby tłuste- łosoś , węgorz , śledzie , makrela, solone i wędzone ryby

- tłuste sery , mleko pełnotłuste , kwaśna śmietana , jajka gotowane na twardo oraz smażone, sadzone oraz jajka w majonezie 

-smalec , boczek , słonina, margaryna , skwarki 

-alkohol , napoje gazowane , woda gazowana , mocna kawa i herbata , kakao , płynna czekolada 

-kapusta , czosnek, cebula, por, rośliny strączkowe , rzodkiew , seler, grzyby ,surówki z warzyw, korniszony , agrest , awokado, gruszki, daktyle oraz owoce niedojrzałe 

- pieprz , papryka chili, musztarda , liście laurowe , ocet , gałka muszkatołowa.

-