Leczenie dietetyczne otyłości

 

 Otyłość -diagnostyka i patomechanizm

Otyłość jest chorobą przewlekłą , która charakteryzuję się nadmiernym gromadzeniem tkanki tłuszczowej z powodu dodatniego bilansu energetycznego ( przewaga energii pobranej z poży-

wieniem nad energią wydatkową na podstawową przemianę materii , termogenezę oraz aktywność ruchową ) . Jest to obecnie najczęściej występująca choroba metaboliczna , będąca skutkiem zaburzeń odżywiania o różnej etiologii , osiągająca według Światowej Organizacji Zdrowia rozmiary epidemii. 

Otyłość powoduje występowanie wielu chorób , takich jak :

- nadciśnienie tętnicze

- cukrzyca typu 2

- zaburzenia lipidowe 

- choroby układu krążenia 

- kamica pęcherzyka żółciowego 

-niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby

-niektóre nowotwory

- choroba zwyrodnieniowa stawów ,

poza tym pogarsza jakość i skraca czas życia . Ryzyko wystąpienia powikłań otyłości 

u poszczególnych osób wiąże się z ilością nadmiernej tkanki tłuszczowej , jej lokalizacją 

(otyłość brzuszna lub otyłość pośladkowo-udowa) oraz czasem trwania choroby zasadniczej.

Obliczono, że jeden na 13 zgonów w Europie wiąże się z nadmierną masą ciała. W Europie otyłość stanowi bezprecedensowe i niedoszacowane obciążenie systemów publicznej opieki zdrowotnej.

Diagnostyka otyłości

W praktyce klinicznej stan odżywienia pacjenta mierzony jest za pomocą wskaźnika masy ciała ( body mass index , BMI ), który oblicza się , dzieląc masę ciała ( kg) przez wzrost do kwadratu . U dorosłych ( powyżej 18. roku życia ) otyłość rozpoznaje się przy BMI > 30 kg/m a nadwagę -przy BMI 25-29,9 kg/m. Zawartość tłuszczu brzusznego może być mierzona obwodem talii (cm)-w połowie odległości między dolnym brzegiem łuku żebrowego i grzebieniem kości biodrowej.

Obecnie coraz częściej do oceny zawartości w ustroju tkanki tłuszczowej , beztłuszczowej masy ciała , wody ( zewnątrz -i wewnątrzkomórkowej ) oraz spoczynkowej przemiany materii wykorzystuje się nieinwazyjną , bezbolesną dla pacjenta , metodę bioelektroimpedancji 

( przy przepływie prądu o niskim natężeniu i napięciu mierzy się tu różne opory tkanek).

Metoda ta nie umożliwia oszacowania dystrybucji tłuszczu w ustroju , ale pozwala rozpoznać otyłość definiowaną jako odsetek (zawartość ) tkanki tłuszczowej w organizmie ( ponad 

35% u kobiet i ponad 25 % u mężczyzn).Za najlepszą metodę mierzenia zawartości tkanki tłuszczowej wisceralnej uznaje się tomografię komputerową .W wysokospecjalistycznych ośrodkach wykorzystuje się metody rezonansu magnetycznego oraz dwufotonowej lub dwukwantowej absorpcjometrii promieniowania rentgenowskiego ( densytometria-dual X-ray absorptiometry , DXA) . DXA może być także przydatna do oceny występującego w otyłości gwałtownego ubytku beztłuszczowej masy ciała ( np. otyłość związana z endokrynologicznymi, genetycznymi czy neurologicznymi zaburzeniami oraz po bariatrycznym leczeniu otyłości).

Etiologia i patogeneza otyłości

Wśród przyczyn otyłości wymienia się czynniki genetyczne , behawioralne , socjalne ,

środowiskowe ( w tym przewlekły stres ) oraz czynniki psychologiczne . Występowanie otyłości u człowieka wiąże się z ponad 300 genami ( znane , opisane przypadki głównie związane są z mutacjami genu leptyny-genu ob , albo receptora typu 4 melanokortyny-MC4R). U większości ludzi jednak skłonności do zwiększania tkanki tłuszczowej wiążą się 

z mutacją wielu genów odpowiedzialnych za regulację gospodarki energetycznej organizmu

( tj. za spożywanie pożywienia wysokoenergetycznego , za poziom podstawowej przemiany materii i termogenezę) oraz związanych z dojrzewaniem adipocytów , aktywnością enzymów kluczowych dla gospodarki węglowodanowej i lipidowej. Otyłość może być również składową rzadkich zespołów chorobowych genetycznie , takich jak :

- zespół Bardeta- Biedla,

- zespół Pradera - Williego,

- zespół Turnera,

- zespół Morgagniego - Stewarta- Morela ,

- zespół wielotorbielowatych jajników ( zespół Steina - Leventhala ),

- choroba Dercuma ,

- choroba von Gierkego.

Wśród czynników środowiskowych otyłości najczęściej wymieniane są :

- niewłaściwe nawyki żywieniowe i struktura spożycia żywności ,

- zmniejszająca się aktywność fizyczna ,

- pośpiech cywilizacyjny i przewlekły stres ,

- wpływ leków zwiększających przyjmowanie pokarmu .

Ważną przyczyną wzrostu masy ciała mogą być zaburzenia emocjonalne , a do najczęstszych należą:

- obniżenie nastroju , łącznie z wystąpieniem depresji ,

- obniżenie samooceny i brak samoakceptacji ( utrudnia to dbanie o siebie i dobór właściwych produktów oraz ich ilości ),

- nieumiejętność zaspokajania i/lub realizowania potrzeb psychicznych ( co może prowadzić do nieświadomej ich kompensacji przez spożywanie pożywienia ) .

Zaburzenia jedzenia prowadzące do otyłości to :

- zespół napadowego objadania się ,

- żarłoczność psychiczna,

- zaburzenie z przeczyszczaniem się ,

- nocne objadanie się- syndrom jedzenia nocnego ,

- zaburzenia odżywiania się związane ze snem ,

- kompulsywne objadanie się ,

- anarchia jedzeniowa ,

w takich przypadkach należy zawsze skonsultować leczenie otyłości z psychiatrą i psychodietetykiem .

Otyłość może być też związana z zaburzeniami hormonalnymi ; zmniejszenie wydatku energetycznego ( głównie podstawowej przemiany materii oraz termoregulacji ) występuje 

w przebiegu niedoczynności tarczycy i niedoczynności przysadki .Natomiast nadmierny pobór pokarmów może być spowodowany nadmiarem glikokortykosteroidów w zespole Cushinga .

Wszystkie te czynniki prowadzą do hipertrofii i hiperplazji adipocytów , do zmian zapalnych oraz wydzielania przez adipocyty różnych adipokin , takich jak leptyna, apelina , rezystyna ,

wisfatyna oraz cytokin zapalnych ( czynnik martwicy nowotworów ) a także zmniejszenia adiponektyny i omentyny. W stanie zapalnym tkanki tłuszczowej rosną aktywność lipazy lipoproteinowej oraz tempo lipolizy . Skutkuje to zwiększonym stężeniem wolnych kwasów tłuszczowych w surowicy . Natomiast stan zapalny tkanki tłuszczowej i jej dysfunkcja hormonalna powodują rozwój insulinooporności , co upośledza lipogenezę . Niewydolna tkanka tłuszczowa , nie mogąc gromadzić nadmiaru dostarczanej energii , staje się przyczyną ektopowego gromadzenia się lipidów w mięśniach szkieletowych i wątrobie . Insulinooporność i dysfunkcja hormonalna tkanki tłuszczowej skutkują rozwojem metabolicznych powikłań otyłości. 

Otyłość związana jest ze zmianą składu mikrobioty jelitowej . Mikrobiota różni się u osób otyłych i szczupłych . U osób otyłych charakteryzuje się głównie spadkiem różnorodności , zmniejszeniem liczby bakterii komensalnych o właściwościach przeciwzapalnych i wzrostem liczby drobnoustrojów patogennych .Generuje to ekspresję odmiennych szlaków metabolicznych , co może stanowić jeden z czynników etiologicznych otyłości i chorób jej towarzyszących ( głównie insulinooporności , cukrzycy typu 2 , zaburzeń  lipidowych ).

Dysbioza jelitowa oraz uszkodzenie bariery jelitowej wpływają niekorzystnie na otyłość oraz składowe zespołu metabolicznego , istnieją wskazania do probiotykoterapii . Najskuteczniejsze metaboliczne gatunki bakterii to Lactobacillus salivarius , Lactobacillus paracasei , Lactobacillus reuteri, Lactobacillus plantarum , Lactobacillus gasseri , Bifidobacterium lactis.

Konieczne są jednak dalsze badania kliniczne , których wyniki zidentyfikują szczepy bakteryjne , zalecane dawkowanie oraz ich czas podawania w leczeniu otyłości i zaburzeń metabolicznych .