Żywienie w marskości wątroby

 

Rola wątroby w organizmie 

Wątroba jest największym narządem w organizmie człowieka. Odgrywa kluczową rolę w metabolizmie białek , lipidów, węglowodanów. Wątroba:                                                   - syntetyzuje białka osoczowe ( np. albuminę) , białka układu krzepnięcia (m.in.fibrynogen, antytrombinę) , białka transportowe (np. transferrynę) , białka ostrej fazy (np. CRP, haptoglobulinę);                                                                                                   - ma znaczenie w metabolizmie węglowodanów - w zależności od potrzeb następuje magazynowanie lub uwalnianie glukozy;                                                               - odgrywa ważną rolę w gospodarce cholesterolowej i triglicerydowej; ok 80 % cholesterolu jest wytwarzane w wątrobie;                                                                             - jest miejscem przekształcania amoniaku w mocznik;                                                          - bierze udział w detoksykacji związków endogennych i egzogennych;                                   - jest miejscem przebiegu hydroksylacji witaminy D 3 w pozycji 25 w wątrobie dzięki hydroksylazie 25-hydroksykalcyferolu , co powoduje , że ma kluczowe znaczenie dla metabolicznej aktywacji tej witaminy;- jest miejscem gromadzenia witamin A, D, B12 i ferrytyny;                                                                                                                           - jest miejscem wytwarzania żółci niezbędnej do trawienia i wchłaniania tłuszczów w prze-     wodzie pokarmowym;                                                                                                         - bierze udział w procesach odpornościowych organizmu. 

Definicja marskości wątroby

Marskość wątroby jest chorobą , którą rozpoznaje się na podstawie obrazu histopatologicznego pod warunkiem stwierdzenia guzków regeneracyjnych z przegrodami łącznotkankowymi. Marskość jest końcowym etapem procesów regeneracyjnych i napraw-      czych , które mogą być wywołane przez liczne czynniki etiologiczne . Do tych ostatnich zalicza się m.in. :                                                                                                                            - spożywanie alkoholu ;                                                                                                       - wirus HBV ( hepatitis B virus- wirus zapalenia wątroby typu B) , HCV ( hepatitis C virus-   wirus zapalenia wątroby typu C ), HDV( hepatitis D virus- wirus zapalenia wątroby typu D);    - czynniki metaboliczne ;                                                                                                    - czynniki autoimmunologiczne;                                                                                            - niektóre leki;                                                                                                                     - toksyny przemysłowe ;                                                                                                     - czynniki naczyniowe ;                                                                                                       - czynniki idiopatyczne .

Objawy kliniczne

Do objawów marskości wątroby należą m.in. :                                                                       - żółtaczka ;                                                                                                                        - pajączki naczyniowe ;                                                                                                        - brunatny kolor skóry ;                                                                                                        - rumień dłoni ( erythema palmare );                                                                                    - świąd skóry ;                                                                                                                    - kępki żółte;                                                                                                                        - zmiany płytki paznokciowej ;                                                                                              - zmiany owłosienia ( zmniejszenie owłosienia , feminizacja mężczyzn );                                -wodobrzusze;                                                                                                                      - obrzęki obwodowe ;                                                                                                            - wybroczyny na skórze ( wynikające z niedoboru czynników krzepnięcia);                              - zaniki mięśni ( prowadzące do charakterystycznego wyglądu ,, kasztanowego ludzika '') ;    - hipogonadyzm;                                                                                                                  - amenorrhea ( brak miesiączki );                                                                                        - ginekomastia.  

Wpływ choroby na stan odżywienia oraz sposób odżywiania pacjentów

Mechanizmy występowania niedożywienia                                                                            Niezależnie od etiologii niedożywienie jest jednym z podstawowych problemów w marskości wątroby . Pojawia się u ok. 1/4 pacjentów w początkowej fazie choroby i ulega nasileniu wraz z pogłębieniem się niewydolności wątroby. Niedożywienie w marskości wątroby charakteryzuje się zaburzeniami białkowo-energetycznymi. Związane jest to bardzo często       z gorszym rokowaniem , licznymi powikłaniami oraz ze znacznym pogorszeniem jakości życia. Niedożywienie jest skutkiem upośledzenia funkcji wątroby. Przyczyniają się do niego m.in:       - zmniejszenie ilości spożywanego pokarmu;                                                                          - zaburzenie procesów metabolicznych ;                                                                                 - upośledzenie wchłaniania tłuszczów ;                                                                                 - przedwczesne odczuwanie sytości ;                                                                                     - spowolnienie funkcji motorycznej żołądka ;                                                                         - częste hospitalizacje;                                                                                                         - nieadekwatna dieta.

Niedobory niektórych witamin i mikroelementów oraz związane z tym objawy

Oprócz wspomnianych niedoborów witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A,D,E,K ) obserwuje się niedobory innych witamin oraz mikroelementów. 

Witamina A

Jest niezbędna do produkcji rodopsyny , odgrywa rolę w procesach naprawczych tkanek oraz odporności. Magazynowana jest w wątrobie w komórkach gwiaździstych . Niedobór tej witaminy prowadzi do zaburzeń keratynizacji nabłonków (m.in.rogówka ,skóra, paznokcie). Innym objawem są zaburzenia widzenia zmierzchowego ( tzw. kurza ślepota ).

Witamina D

Bardzo niskie stężenie w surowicy jest związane ze zwiększoną śmiertelnością u pacjentów       z przewlekłą chorobą wątroby. Może to wynikać z zaburzeń funkcji immunologicznej spowodowanych niedoborem witaminy D. Do objawów niedoborów tej witaminy należą m.in.:   - osteoporoza ;                                                                                                                    - rozmiękanie kości ( oraz będące następstwem skrzywienia i zwyrodnienia układu kostnego, złamania);                                                                                                                           - zaburzenia funkcjonowania układu nerwowego;                                                                  - zwiększenie ryzyka wystąpienia chorób autoimmunologicznych , a także nowotworów.

Witamina E

Niedobór witaminy E był dobrze udokumentowany w chorobie alkoholowej wątroby. Korzystne efekty suplementacji witaminy E w chorobie wątroby zależą od charakteru zaburzenia. Suplementacja witaminy E u pacjentów leczonych ambulatoryjnie ze zdekompensowaną alkoholową marskością wątroby nie była korzystna w przypadku obserwacji po roku, natomiast w badaniu osób z łagodnym lub umiarkowanym alkoholowym zapaleniem wątroby nie miała korzystnego wpływu na funkcje wątroby czy śmiertelność po 3 miesiącach obserwacji w porównaniu z placebo. W  przypadku niealkoholowego stłuszczenia wątroby suplementacja witaminy E spowodowała znaczną poprawę , m.in. w zakresie stężenia enzymów wątrobowych . Witamina E należy do antyoksydantów , a do efektów jej działania można zaliczyć wzmacnianie ściany naczyń krwionośnych czy ochronę krwinek czerwonych przed przedwczesnym rozpadem. Niedobór  witaminy E wiąże się zatem z nasileniem stresu oksydacyjnego i jego skutków.

Witamina C

Należy do antyoksydantów , bierze udział w aktywacji wielu enzymów , wpływa na stan tkanki łącznej , a także odporność organizmu . Objawami jej niedoboru są:                              - szkorbut;                                                                                                                           - upośledzenie gojenia ran;                                                                                                   - osłabienie odporności.

Witamina B1

Tiamina w postaci estru difosforanowego jest kofaktorem enzymów uczestniczących w metabolizmie glukozy i aminokwasów. Niedobór tiaminy występuje w wielu postaciach marskości wątroby , zwłaszcza w alkoholowej chorobie wątroby, gdy jest spowodowany niewłaściwym spożyciem pokarmu, zmniejszeniem zmagazynowanych w wątrobie zapasów oraz upośledzenia wchłaniania tiaminy z przewodu pokarmowego. Encefalopatia jest poważną, lecz niedostatecznie rozpoznawaną encefalopatią metaboliczną z ciężkimi objawami neurologicznymi oraz selektywną śmiercią komórek nerwowych. Spowodowana jest niedoborem tiaminy i często występuje w przewlekłym alkoholizmie. 

Witamina B2 ( ryboflawina)

Jest kofaktorem związanym z metabolizmem energii , a także z reakcjami antyoksydacyjnymi. Niedobór ryboflawiny został opisany u pacjentów cierpiących na alkoholową , jak i niealkoholową marskość wątroby. Uważa się , że może on wynikać ze zmniejszonego spożycia, zwiększonego wykorzystania , niedostatecznego wchłaniania i magazynowania oraz nieprawidłowego metabolizmu witaminy. Nie ustalono jednak wyraźnego związku między niedoborem ryboflawiny a niedożywieniem w przewlekłej chorobie wątroby. Do objawów niedoborów tej witaminy należą m.in.:                                                                                   - zapalenie języka i błon śluzowych ,                                                                                     - powstawanie łuszczących się zmian okolic nosa, ust i uszu.

Witamina B3 ( witamina PP )

Jest syntetyzowana w organizmie z egzogennego aminokwasu ( tryptofan ), bierze udział w przemianach metabolicznych ( wzrost ich ilości zwiększa zapotrzebowanie na witaminę PP). Do niedoborów zaliczamy m.in.:                                                                                             - pelagrę;                                                                                                                            -  zwiększoną wrażliwość skóry na światło słoneczne ;                                                            -objawy psychiatryczne ( np. majaczenie , apatia , amnezja).

Witaminy B6, B9, B 12

Niedobory witamin B6 ( piroksydyny), B9 ( kwas foliowy ), B12 ( kobalamina ) mogą rozwijać się w przewlekłych chorobach wątroby , co wynika z upośledzenia magazynowania tych substancji . Kobalamina jest kofaktorem przemiany homocysteiny do metioniny. Metabolizm homocysteiny jest zaburzony u osób nadużywających alkoholu. W przypadku niedoboru występuje:                                                                                                            - niedokrwistość ;                                                                                                                 - zahamowania odbudowy komórek w organizmie ;                                                               - utraty apetytu;                                                                                                                 - zaburzenia neurologiczne , a nawet psychiatryczne .

Cynk

U pacjentów z chorobą wątroby włączenie suplementacji cynku , powoduje ustąpienie klinicznych objawów jego niedoboru. Suplementacja w małej dawce zapobiega progresji stanu klinicznego w marskości wątroby. Ponadto daje efekty metaboliczne oraz predysponuje do poprawy funkcji wątroby , zmniejszenia encefalopatii wątrobowej , a także polepszenia ogólnego stanu odżywienia . Do objawów niedoborowych zaliczamy:                                       - zapalenie skóry z występowaniem łuszczycopodobnych zmian;                                             - niedokrwistość ;                                                                                                                -spowolnienie tempa wzrastania.

Magnez

Niedobór magnezu często obserwuje się w przewlekłej chorobie wątroby. Alkohol utrudnia transport magnezu i homeostazę w mózgu, mięśniach szkieletowych ,sercu i wątrobie. Niedobór magnezu ma związek ,także  z insulinoopornością , która jest częsta w alkoholowej chorobie wątroby. Do innych objawów należą :                                                                       - bolesne skurcze mięśni;                                                                                                      - uczucie kołatania serca;                                                                                                      - uczucie mrowienia w kończynach .                                                                                      Podczas leczenia preparatami magnezu obserwuje się poprawę w zakresie stężeń enzymów wątrobowych.

Selen

Odgrywa ważną rolę w funkcjonowaniu układu odpornościowego . Bierze udział w procesach antyoksydacyjnych. Niedobór sprzyja występowaniu miopatii i kardiomiopatii.

Mangan

Całkowita ilość zmagazynowanego manganu jest zwiększona u pacjentów z chorobą wątroby, co może prowadzić do selektywnego gromadzenia się manganu w kilku obszarach mózgu. Jego nadmiar może ponadto sprzyjać rozwojowi demencji czy schizofrenii , a także nasilać chorobę Parkinsona.

Ocena stanu odżywienia

Ocenę stanu odżywienia wykonuje się na podstawie dokładnego wywiadu , wyników badań biochemicznych , immunologicznych , antropometrycznych oraz szczegółowego badania przedmiotowego . Innym istotnym parametrem oceniającym stan odżywienia jest wskaźnik ryzyka niedożywienia . Do jego obliczenia wykorzystuje się badania biochemiczne , takie jak stężenie albumin , transferryny oraz prealbumin w surowicy . 

Cele leczenia żywieniowego 

Leczenie żywieniowe skupia się przede wszystkim na poprawie stanu odżywienia chorego poprzez dostarczenie odpowiedniej ilości zbilansowanych składników pokarmowych , które są niezbędne do utrzymania równowagi metabolicznej oraz prawidłowej funkcji wątroby. Podczas planowania żywienia dobór diety należy oprzeć na ocenie zaawansowania niewydolności narządowej i rodzaju występujących zaburzeń , adekwatnie do nasilenia niedoborów mineralno-witaminowych , a także stopnia wyrównania zmian marskich.

Leczenie żywieniowe spełnia ważną rolę w terapii chorób wątroby. Głównymi celami żywienia chorych z marskością wątroby są:                                                                                         - poprawa stanu i funkcjonowania wątroby;                                                                          - dostarczenie składników odżywczych niezbędnych do utrzymania równowagi metabolicznej i prawidłowego funkcjonowania wątroby;                                                                              - zmniejszenie aktywności procesów katabolicznych , które mogą prowadzić do encefalopatii wątrobowej;                                                                                                                         - poprawa jakości życia związana także z redukcją częstości powstawania i nasilenia wodobrzusza oraz ze zmniejszeniem występowania obrzęków, jak również zapobieganiem innym powikłaniom ;                                                                                                            - zmniejszenie śmiertelności;                                                                                                - poprawa rokowania w przypadku konieczności leczenia operacyjnego .

Zasady leczenia żywieniowego 

Polegają głownie na zmniejszeniu / unikaniu czynników hepatotoksycznych i zapewnieniu optymalnej podaży makroelementów , białka, węglowodanów i tłuszczów wraz z mikroelementami , takimi jak witaminy i minerały. Odpowiednia kaloryczność posiłków wraz z suplementacją makro- i mikroelementów powinna być indywidualnie dostosowana do pacjenta, stopnia zaawansowania choroby , stanu odżywienia oraz wyników badań dodatkowych. 

Podsumowanie ogólnych zaleceń żywieniowych 

Główne zalecenia żywieniowe dla pacjentów z marskością wątroby są następujące:                  - spożywanie czterech-sześciu niewielkich posiłków z zachowaniem późnowieczorowej bogatowęglowodanowej przekąski;                                                                                         -utrzymanie diety lekkostrawnej;                                                                                          - zachowanie w diecie odpowiedniej ilości węglowodanów (300-400 g/24 h );                        -  pokrywanie 30-50% dziennego zapotrzebowania energetycznego przez spożywanie tłuszczów ; zaleca się wyeliminowanie tłuszczów pochodzenia zwierzęcego , takich jak boczek, smalec, słonina ; dozwolone są łatwiej ulegające strawieniu np. mleko , masło , śmietana , olej rzepakowy , olej słonecznikowy, olej sojowy , oliwa a oliwek ;                                           - całkowite unikanie potraw smażonych ; posiłki należy przygotowywać poprzez gotowanie na parze lub w wodzie, duszenie albo pieczenie w folii;                                                          - wykluczenie z diety alkoholu, kawy , mocnej herbaty , ostrych przypraw, a także pokarmów wzdymających , np. roślin strączkowych , kapusty, cebuli, szparagów, gruszek, śliwek , czereśni;                                                                                                                              - zadbanie o odpowiedni bilans płynowy ; w przypadku wyrównanej marskości wątroby nie zaleca się ograniczania ilości wypijanych płynów , natomiast przy współistniejącym wodobrzuszu obowiązują restrykcje płynowe;                                                                        - rozszerzenie diety oraz wprowadzenie suplementacji witamin i mikroelementów powinno się odbywać po konsultacji z lekarzem .